Лек. мед. Кшиштоф СТАРЗИК
Кафедра и клиника офтальмологии, Медицинский университет Вроцлава
Пигментная дегенерация сетчатки
Современные методы диагностики и попытки лечения.
Пигментация пигментного пятна сетчатки (RP) представляет собой палочечно-протезную дистрофию, приводящую к повреждениям палочек, RPE и суппозиториев. Он включает группу генетически обусловленных заболеваний, поражающих только глаза или сочетающихся с другими патологиями в виде синдромов, которые представляют на изображении глазного дна присутствие пигментных клеток сетчатки в виде костных клеток. Заболеваемость варьируется в разных странах от 1 на 3000 до 1 на 4000 случаев, что дает около 1,5 миллиона пациентов в мире. Впервые он был описан на основе изображения Ван Тригты в 1853 году, когда он сотрудничал с Дондерсом. Название « Пигмантусный ретинит» впервые было использовано Дондерсом в 1857 году.
Заболевание начинается с нарушения сумеречного зрения (без изменений в поле зрения), запись ERG является патологической в скотопических условиях. Затем происходит быстро прогрессирующее сужение поля зрения, исследование ЭРГ также показывает изменения в фотопических условиях (удлинение латентных полос и задержек стержней). Клиническая картина зависит от типа наследования и типа мутации. Прогрессирующее повреждение периферических фоторецепторов сетчатки вызывает нарушения сумеречного зрения , сужение поля зрения до телескопа, светобоязнь . Классическая триада симптомов RP на зрительном изображении включает сужение артерий сетчатки , наличие пигмента на сетчатке в виде костных клеток, восковой бледный диск зрительного нерва . В дополнение к типичным симптомам существуют также нетипичные формы, такие как: RP punctata albescens , паттерн пятна RP , секторальная пигментная дегенерация, которая обычно происходит двусторонне, симметрично в нижних частях сетчатки, чаще всего, включая носовые квадранты. Эта фигура обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу. В отношении одного глаза, через много лет, появляется появление симптомов заболевания в другом глазу. РП без красителя, который является ранней формой типичной пигментной дегенерации, с появлением характерных пигментных изменений в более поздний период заболевания.
I. Диагностика
Для подтверждения диагноза РП проводятся дополнительные анализы. В поле зрения исследования в начальный период заболевания наблюдаются кольцевые язвы . Поле зрения постепенно сужается от периметра до прицела. Электрофизиологические тесты выполняются, чтобы идентифицировать RP и контролировать его течение. У пациентов с различными формами RP, у которых можно найти разборчивые записи, время задержки увеличивается. В наследственной форме ERG является остаточной или подавленной или субнормальной. В форме, конъюгированной с Х-хромосомой, ЭРГ гасится. В унаследованной форме AR эрг является остаточным или подавленным. Носители имеют уменьшение амплитуды и удлинение латентности b-волны при стимуляции Фликера. Когда возникают все клинические симптомы РП, реакция электрической сетчатки на эргометры обычно отсутствует, иногда наблюдается следовая функция суппозиториев. Расстройства относятся к скотопической и фотопической функции. Амплитуда волны в условиях скотопической адаптации снижается при всех типах РП.
Кривая адаптации к темноте обычно имеет, особенно в виде аутосомно-рецессивного однофазного характера, с повышенным конечным порогом. Биохимические анализы крови показывают аномалии жира с уменьшением общего количества жира и бета-липопротеинов. Сыворотка пациента характеризуется наличием ревматоидного фактора и повышенными уровнями IgM и IgG.
ЕЭЗ в Республике Польша является патологическим. Существует несоответствие между авторами относительно того, были ли изменения в EEA или ERG более ранними.
II. прогноз
Прогноз центральной остроты зрения у большинства пациентов с аутосомно-доминантным наследованием относительно хороший до 50 лет. При наследовании аутосомно-рецессивного и Х-хромосомного наследования снижение остроты зрения до 5/50 и более обычно происходит в возрасте до 30 лет.
III. Офтальмологические сопутствующие заболевания
Сопутствующие заболевания РП включают: близорукость; катаракта под задней капсулой; частота первичной открытоугольной глаукомы оценивается в 3% случаев. Часто обнаруживаются изменения в стекловидном теле, такие как отслойка стекловидного тела или воспаление промежуточной части увеита. В нижней части глаза можно ожидать наличие головки зрительного нерва, отека кистозной макулы или целлофановой макулопатии.
Внутривенно наследование
Было обнаружено, что RP как отдельное заболевание может наследовать аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный или ако-конъюгированный с Х-хромосомой. Наиболее частые случаи - это спорадические мутации. С другой стороны, Республика Польша как заболевание, которое сопровождает другие общие заболевания, чаще всего наследует аутосомно-рецессивно.
Аутосомно-доминантное наследование составляет 15% -26% всех РП. Мутации касаются родопсина и периферических генов. Этот персонаж имеет лучший прогноз. Болезнь поражает гетерозиготных пациентов обоего пола. Существует два типа заболеваний: тип I с диффузными поражениями, тяжелое течение, до 10 лет с момента появления первых симптомов, появляется макулярная окклюзия. Тип II с локальными изменениями, с легким течением, вовлечение макулы происходит через более чем 20 лет. Большинство пациентов с аутосомно-доминантным наследованием сохраняют относительно хорошее зрение до 50 лет.
Аутосомно-рецессивное наследование составляет 12% -21% всех случаев РП, это чревато самым тяжелым прогнозом. Мутации связаны с генами, ответственными за кодирование альфа- и бета-бета-единиц фосфодиэстеразы c GMP, и связаны с ионными каналами cGMP. При наследовании аутосомно-рецессивного и Х-хромосомного наследования снижение остроты зрения до 5/50 и более обычно происходит в возрасте до 30 лет. Страдают только гомозиготы. Считается, что в патогенез ARRP могут быть вовлечены 11-41 различных мутаций; эта форма связана с 2-3 генными локусами родопсина.
Случайные случаи являются наиболее частыми и составляют 41-50% всех случаев в Республике Польша. Мутация относится к генам, кодирующим белки, которые связывают альдегид сетчатки, и генам, ответственным за развитие белков RPE. RP, связанный с Х-хромосомой, является самой редкой формой RP, на ее долю приходится 6-17% всех случаев RP, мутация касается гена GTPase, локализованного на хромосоме Xp21.1 (RP3); другая мутация RP представлена мутацией, расположенной на хромосоме Xp11.3 - 11.4 (RP2).
RP, связанный с Х-хромосомой (XLRP), может наследоваться рецессивным (XrRP) или доминантным (XdRP) способом. РП в сочетании с Х-хромосомой, наследуемой рецессивно, может протекать в двух клинических типах: РП типа I связан с мутацией гена RP 2, заболевают гомозиготные самцы, начинаются с подавления суппозиторной функции, а затем повреждаются палочки, характеризующиеся ранним появлением симптомов ( в среднем после 3,5 лет), высокая близорукость и сумеречная слепота в возрасте около 15 лет. Гетерозиготные женщины являются носителями заболевания, хотя они могут иметь все или часть симптомов заболевания.
Клинически наблюдаются изменения на глазном дне в области от пучка-диска к экватору. Так называемый периферическая скотома. В очень запущенной форме эти изменения приводят к атрофии сетчатки и хориоидеи. У гетерозиготных женщин наблюдаются регионарные дисфункции сетчатки различной степени. Мутация гена RP3 соответствует клиническому типу II. Заболевание касается палочек. Течение заболевания характеризуется поздним началом с сумеречной слепотой и небольшой близорукостью. У носителей (гетерозиготных) гена RP 3 вокруг пятен есть блестящий золотой блеск, без нарушения зрения.
V. Системные заболевания, сопровождающие Республику Польша
К системным заболеваниям, сопровождающим РП, относятся: синдром Бассена-Корнцвейга, синдром Бардета-Биделя, болезнь Рефсума, синдром Ашера I и II типа, синдром Кернса-Сайре, синдром Альстрома, миотоническая дистрофия, атаксия Фридриха, стеноз пилорического отдела позвоночника, мукополисахаридоз: муколисахаридоз: , Sanfilippo band, Scheie band, Hunter team.
VI. Принимая лечение
В связи с тем, что нет эффективного лечения RP, предпринимаются попытки лечения, которые включают фармакологическое лечение, генную терапию и трансплантацию стволовых клеток. Подбор оптических средств и фильтров для очков является наиболее эффективной терапией в Республике Польша.
В консервативном лечении используются следующие препараты: витамин А, витамин Е , лютеин , омега-3 кислоты , блокаторы кальциевых каналов.
Использование витамина А в дозе 15 000 МЕ / день при лечении РП замедляет процесс повреждения фоторецепторов, оцененный в исследованиях ЭРГ. При выборе размера суточной дозы препарата следует учитывать содержание витамина А или β-каротина в рационе питания, чтобы не превышать суточную дозу 18 000 МЕ, поскольку более высокие дозы токсичны для сетчатки.
Использование витамина Е в РП в дозе 200-400 МЕ / сут может повлиять на ускорение повреждения фоторецепторов. Не используйте этот витамин в Республике Польша.
Использование лютеинсодержащих препаратов сопоставимо с использованием витамина А в безопасных дозах. Кислоты омега-3, содержащиеся в рыбе, такие как: (тунец, палтус, лосось и др.), В растениях, в орехах и др. Стабилизируют разрушение фоторецепторов в РП, могут сочетаться в терапии с витамином А. Однако следует поддерживать баланс между этими организм с омега-3 кислотами и омега-6 кислотами, которые оказывают неблагоприятное воздействие на организм (и на сетчатку).
Селективные блокаторы кальциевых каналов, относящиеся к классу А (препараты из группы 2 нифедипина и группы 3. дилтиазем), способны замедлять процесс разрушения фоторецепторов при некоторых формах РП.
В исследованиях, проведенных на мышах, у которых мутации в гене, ответственном за периферическое кодирование, приводят к нарушениям развития фоторецепторов, их отсутствие или снижение активности цГМФ-фосфодиэстеразы приводит к повышению концентрации GMP, токсичного для клеток, было показано, что можно восстанавливать поврежденные структуры благодаря генной терапии , Терапия должна проводиться на ранних стадиях заболевания, и она может дать продолжительный эффект. Полученные таким образом фоторецепторы выполняют функцию, которая может быть подтверждена электрофизиологическими исследованиями.
Необходимо: визуальная реабилитация, в том числе помощь психолога, особенно необходимая сразу после постановки диагноза заболевания, научиться использовать палку при движении в поле с пониженной интенсивностью света (в сумерках, на рассвете, в облачный день), научиться пользоваться оптическими приспособлениями. Необходимо использовать фильтры (например, P 450, P 500) в очках, чтобы уменьшить светобоязнь, сделать контраст и защитить другие фоторецепторы от разрушительного воздействия ультрафиолетового излучения. Оптические средства, которые чаще всего выбирают пациенты с РП, - это увеличители с небольшим увеличением. Использование призматических пленок, наклеенных на окуляры, для расширения поля зрения дает плохой эффект из-за сложности обучения их использованию и неудовлетворительных эффектов его использования.
Благодаря способности превращать стволовые клетки в клетки любого типа, их трансплантация вызывает ингибирование апоптоза фоторецепторов. В настоящее время исследования проводятся на мышах. Были предприняты попытки трансплантировать мышиные клетки, которые были запрограммированы для превращения в палочки. Вам придется ждать дальнейших результатов.
В некоторых центрах практикуется введение Трентала внутривенно (один раз в год) или озонотерапия .
Запрет на курение у пациентов с РП направлен на защиту других фоторецепторов.
При болезни Рефсума , при которой в фитатной кислоте возникает ферментативный дефект, следует использовать диету с низким содержанием фитиновой кислоты .
РП - это заболевание с серьезным прогнозом остроты зрения, известное много лет назад и неизлечимое. Развитие современных методов лечения, таких как генная терапия, дает надежду на реальную помощь пациентам.
Офтальмологический обзор 2010, № 3 (35), с. 1-2.
