Новости
Ученые требуют переподчинить ФАНО РАН
Новости Вставить в блог Код: Превью:  Понедельник, 25 июля 2016 Г. Коллективное открытое письмо на имя

Serpregion.ru - Заблокированы крупнейшие новостные порталы Серпуховского региона
Вечером 1 августа Роскомнадзор заблокировал доступ к интернет-порталу газеты «Ока-инфо». Причина внесения сайта издания в т.н. «реестр запрещённых» довольно спорная. Нынешней весной в правоохранительные

Пермские врачи возмущены новостью Минздрава о чудесном спасении пациентки
09 августа 2016 18:04 Общество, Здоровье Стали известны подробности спасения 23-летней девушки, которая пробыла в состоянии клинической смерти около 9 минут. Как выяснилось, пациентку вернула к

Современная медицина позволяет людям со статусом «ВИЧ положителен» вести обычную жизнь
Мировая медицина достигла больших успехов в лечении ВИЧ-инфекции. Теперь, получая необходимую терапию, люди с таким диагнозом живут полноценной жизнью, что особенно важно для детей и подростков. Подростки,

На общем собрании РАН предложили переподчинить ФАНО президиуму Академии
МОСКВА, 23 марта. /ТАСС/. Вице-президент Российской академии наук и председатель Сибирского отделения РАН академик Александр Асеев предложил переподчинить Федеральное агентство научных организаций (ФАНО)

Иссякание благолепия
Профсоюз РАН звонит во все колокола, прося о сохранении ведомственных медицинских учреждений. Недавняя беседа президента РАН академика Фортова с Владимиром Владимировичем обнадёжила: Путин заметил, что

Наш гость -- Лев Щукин, Протвино
Узнавай настороженности миллионным на www. novostiazyfikoz.intergun.ru  ••• Комментировать0. Обрати Серпухов. Главные колки региона. Инволюции Серпухова: Снаряжения.   В Протвино взошли велосипедиста.

Витилиго 2017:новое в лечении. Новости медицины, лекарства здесь!
Витилиго 2017: восстановить пигментацию кожи помогает тофацитиниб, а также сочетание метилпреднизолона и ультрафиолета 311 нм. Кроме того, есть результат 10-летнего исследования: обнаружены гены витилиго.

Витилиго: причины и лечение
Витилиго — это довольно распространённое заболевание кожи. Всего насчитывается около четырех процентов жителей планеты, которые им страдают. Витилиго проявляется в виде хаотично разбросанных по всему

Пермская медицина входит в десятку худших в стране
К таким выводам пришли активисты Народного фронта, совершая поездки по муниципалитетам Пермского края, посещая медицинские учреждения, проводя мониторинг удовлетворенности населения медицинской помощью,

Реклама

Гипоталамический синдром пубертатного периода

  1. Общая информация
  2. этиология
  3. патогенез
  4. клиническая картина
  5. диагностика
  6. дифференциальная диагностика
  7. лечение
  8. Принципы лечения ГСПП
  9. Критерии эффективности лечения
  10. профилактика
  11. Юридические аспекты

Гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП) - нейроэндокринных синдром, обусловленный дисфункцией гипоталамуса, гипофиза и других желез внутренней секреции. Нарушается физиологический «обратная связь» между центральными и периферическими гормонами, особенно между гормонами надпочечников.

МКБ-10: Е33.0

Общая информация

Распространенность ГСПП среди подростков в последние годы растет, что позволяет отнести ГСПП к наиболее частых форм эндокринно-обменной патологии подросткового возраста. Ребята болеют значительно чаще, чем девочки. ГСПП сопровождается дисфункцией почти всех эндокринных желез, изменениями рецепторного чувствительности тканей к гормонам, нарушениями липидного, углеводного и белкового обмена. Прогрессирования ГСПП может приводить к формированию гипертонической болезни, атеросклероза, сахарного диабета 2 типа, ухудшение полового развития ребенка и репродуктивной функции.

этиология

Факторами риска возникновения ГСПП являются:

  • патологическое течение беременности у матери больного (фетоплацентарная недостаточность, токсикоз или гестоз I и II половины беременности)
  • осложненное течение беременности (острые болезни и обострения хронических болезней матери во время беременности, отравления, интоксикации и т.д.);
  • перинатальная энцефалопатия
  • патологические или осложненные роды (преждевременные роды, слабость родовой деятельности, обвитие пуповиной и т.д.);
  • родовые травмы (асфиксия, черепно-мозговые травмы)
  • нейроинфекции;
  • нейротоксикоз в раннем возрасте;
  • неэндокринных аутоиммунные заболевания;
  • черепно-мозговые травмы;
  • рецидивирующие тяжелые бронхиты, ОРВИ, хронические очаги инфекции носоглотки и придаточных пазух носа;
  • хронический стресс, эндогенные депрессии;
  • употребление гормональных контрацептивов девочками-подростками;
  • беременность и аборты в подростковом возрасте;
  • злоупотребление анаболическими стероидами.

Также можно выделить наследственные факторы риска ГСПП, особенно те, которые имеют аутосомно-доминантный тип наследования: гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет 2 типа, аутоиммунные эндокринные синдромы и болезни. Риск ГСПП значительно возрастает, если имеются три и более факторов риска одновременно.

патогенез

Период манифестации ГСПП в раннем пубертате обусловлен активацией тропных функций гипофиза, в первую очередь, адренокортикотропного, гонадотропной, соматотропный, тиреотропный, что вызывает пубертатный «скачок» роста и проявляется изменениями функционирования надпочечников, гонад, щитовидной железы. В большинстве случаев при ГСПП нарушаются физиологические обратные связи и секреция гормонов, особенно надпочечников. В этот период значительно возрастает нагрузка на гипоталамо-гипофизарную систему, что приводит к возникновению ее дисфункции.

Повышение секреции гонадотропинов приводит к стимуляции гонад и повышения уровня общего и свободного тестостерона у мужчин 10-14-летнего возраста и прогестерона у женщин аналогичного возраста. При ГСПП наблюдается активация гипофизарно-тиреоидной системы, сопровождается умеренным повышением уровня тиреотропного гормона (ТТГ), что в дальнейшем приводит к стимуляции щитовидной железы, которая увеличивается в объеме с одновременным увеличением секреции тиреоидных гормонов, преимущественно трийодтиронина (Т3).

Манифестация ГСПП обычно отмечается на фоне активизации симпатоадреналовой системы (САС), повышение секреции серотонина и снижение уровня мелатонина.

Большую роль в патогенезе ГСПП играет гормон жировой ткани лептин, отвечающий за усиление чувства насыщенности. На фоне вышеупомянутых гормональных нарушений возникает инсулинорезистентность, что приводит к повышению секреции иммунореактивного инсулина и С-пептида. К основным метаболических нарушений при ГСПП относятся нарушения липидного обмена. Характерными для больных ГСПП является IV тип дислипопротеидемия (ДЛП), повышение концентрации триглицеридов (ТГ) и уровня холестерина.

На фоне инсулинорезистентности и гиперинсулинемии при ГСПП возникают нарушения углеводного обмена. У больных ГСПП возникают характерные нарушения обмена белков соединительной ткани.

клиническая картина

ГСПП - полиморфное заболевание, симптомы которого зависят от специфики и выраженности гормональных нарушений. Манифестация заболевания чаще совпадает с началом полового созревания в возрасте 12-14 лет, реже - в 15-17 лет, а иногда и позже (17-18 лет). По данным Строева Ю.И. и соавт. (2003) средний возраст манифестации ожирение при ГСПП составил 8,2 ± 0,36 лет. Одной из особенностей синдрома является ускорение роста в 11-12 лет, то есть в пре- и в начале пубертата больные опережают подростков по показателям роста, а пубертатный ростовой «скачок» отмечается в более раннем возрасте.

Больные ГСПП жалуются на плохое самочувствие, повышенную утомляемость, раздражительность, плаксивость, депрессию, повышенный аппетит, жажду, избыточную массу тела, повышенное артериальное давление (АД), кардиалгии, нарушения менструального цикла (у женщин). Почти каждый пациент, больной ГСПП, жалуется на головную боль различной интенсивности, часто сопровождается повышением АД.

Основным клиническим признаком у большинства больных ГСПП ожирение различной степени, чаще II-III, но ГСПП может быть и без повышенной массы тела. Ожирение диагностируется при увеличении массы тела за счет жировой ткани на 10% и более от максимального показателя для данного роста, возраста и пола:

  • ожирение I степени - превышение массы тела на 10-25%;
  • ожирение II степени - превышение массы тела на 36-49%;
  • ожирение III степени - превышение массы тела на 50-99%;
  • ожирение IV степени - превышение массы тела на 100% и более.

При закрытых эпифизарных зонах роста для определения степени ожирения используют индекс массы тела (ИМТ кг / м2). ИМТ рассчитывается по формуле: масса тела (кг) / рост (м2). Рекомендуемые нормы ИМТ - от 18,5 до 24,9 кг / м2, больше 30 кг / м2 свидетельствует о наличии ожирения.

Для оценки типа ожирения используют индекс пропорциональности - соотношение: обхват талии / обхват бедер. Если этот индекс превышает 0,9, то диагностируют абдоминальный тип ожирения.

При ГСПП очень часто нарушается трофика кожи: она холодная на ощупь, имеет мраморно-цианотичным цвет. Отмечаются участки гиперпигментации и гиперкератоза (колени, локти, шея), а также гипергидроз стоп и ладоней. У большинства больных манифестация заболевания сопровождается появлением полос растяжения, преимущественно розового или бледно-розового, реже - багрово-розового цвета, расположенных в основном на спине, ягодицах, внутренних поверхностях бедер и плеч, на животе.

При ГСПП оказывается повышение АД, уровень которого зависит от возраста больного и степени метаболических нарушений.

Со стороны нервной системы диагностируется ликворной-гипертензивный синдром.

Учитывая патогенез заболевания, ГСПП часто сопровождается нарушением толерантности к углеводам и признаками, характерными для метаболического синдрома у взрослых.

Половое развитие у больных ГСПП проходит по-разному: у девушек и половины ребят отмечается раннее половое созревание (примерно в 9-10 лет у девочек и в 9-11 лет у мальчиков) и ускоренные темпы течения пубертата. Истинная юношеская гинекомастия отмечается только у 10% ребят. У подавляющего большинства больных ГСПП биологический (костный) возраст опережает хронологический примерно на 2-3 года.

диагностика

Диагностика ГСПП основывается на основе жалоб, данных анамнеза, клинических проявлений заболевания, данных обследования смежных специалистов (невролога, окулиста, кардиолога и других), общих клинических и специальных биохимических и гормональных исследований. Обязательно проводится определение биологического ( «костного») возраста по рентгенограммам кистей рук в прямой проекции. При необходимости выполняется Реоэнцефалограмма, ЭХО-энцефалограмма, компьютерная томография или МРТ головного мозга.

Биохимическое обследование предусматривает определение в крови концентрации кортизола, С-пептида, иммунореактивного инсулина, лептина, тиреотропина (ТТГ), соматотропного гормона (СТГ), инсулиноподобного фактора роста-1, мелатонина, серотонина, свободного трийодтиронина и тироксина, а в суточной моче - экскреции суммарных 17-кетостероидов (17-КС), 17-(или 11-) оксикортикостероиды (17-ОКС, 11-ОКС), катехоламинов (КА). При наличии нарушений полового развития необходимо определить уровень гонадотропинов, общего и свободного тестостерона (у мужчин), эстрадиола, прогестерона, пролактина и эстрадиола (у девушек), пролактина (у мужчин с истинной гинекомастией).

Пациентам с ГСПП показано Ультрасонографические обследование щитовидной железы, а по клиническим показаниям - УЗИ сердца и коронарных сосудов, почек, печени, поджелудочной железы.

В условиях необходимости проведения дифференциального диагноза с наследственными синдромами, сопровождающиеся ожирением (синдромы Прадера-Вилли, Лоуренса-Муна-Барде-Бидля, Кохена и другие), показана консультация генетика.

Клинические симптомы ГСПП достаточно характерны. А при дополнительном обследовании выявляются изменения глазного дна в виде ангиопатии сетчатки, особенно при устойчивой АГ. Часто диагностируется IV тип ДЛП (по классификации Fredrickson), для которого характерно повышение концентрации ТГ, повышение уровня ХС ЛПОНП, нормальный уровень ОХС, повышение уровня ЛПОНП и ЛПНП.

Почти у трети больных отмечается «плоская» (гиперинсулинемична) гликемический кривая, а также часто диагностируются нарушение толерантности к углеводам (особенно при типичном клиническом варианте ГСПП показатели индекса инсулинорезистентности НОМА-IR достигают максимальных значений).

У больных ГСПП возникают также и характерные нарушения обмена белков соединительной ткани повышается активность эластазы, даже при отсутствии полос растяжения. Высокий уровень активности эластазы наблюдается в условиях активности процесса, а при ремиссии - нормализуется.

Гормональные обследования выявляют умеренно повышенную секрецию АКТГ, ЛГ и выраженными повышение уровня кортизола, ФСГ, С-пептида, иммунореактивного инсулина, лептина, серотонина в крови повышение экскреции 17-ОКС (11-ОКС) и 17-КС с суточной мочой. Концентрация СТГ и ТТГ в сыворотке крови может быть умеренно повышенной или в пределах нормы. У некоторых больных выявляется повышение секреции свободного трийодтиронина и умеренное повышение свободного тироксина.

дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с экзогенно-конституциональным ожирением, болезнью и синдромом Иценко-Кушинга и первичной АГ.

Диагностика осуществляется, прежде всего, по клиническим признакам, а также по данным биохимических и гормональных тестов и по дополнительным обследованиям смежных специалистов. Показатели клинико-лабораторных признаков ГСПП приведены в дифференциально-диагностических таблицах 1 и 2 .

лечение

Современные методы терапии ГСПП, прежде всего, предусматривают коррекцию избыточной массы тела и метаболических и гормональных нарушений.

Первоочередной целью в лечении ожирения является остановка роста массы тела и ее постепенное долгосрочное уменьшение. Достижение этой цели возможно при условии нормализации пищевого поведения, применение гипокалорийной диеты и достаточный режим дозированных физических нагрузок. Поскольку пищевое поведение является более социальной и семейной проблемой, к ее решению необходимо привлечь не только самого подростка с ГСПП, но и родителей и членов всей семьи. Необходимо разъяснить условия режима питания, правильного стереотипа приема пищи, откорректировать составляющие и калорийность продуктов. Голодание в таких случаях противопоказано. Вечернее время желательно занять прогулкой или спортом (рекомендуются игровые виды спорта, занятия спортивными или бальными танцами).

Гипокалорийная диета должна быть достаточно разнообразной, с обязательным включением продуктов с большим содержанием клетчатки и витаминов и сбалансированной по соотношению белков, жиров и углеводов (20% / менее 30% / 50% дневного рациона). Для подростков с ожирением калораж пищи не должен превышать 1600-1800 ккал / сутки.

Одной из проблем лечения ожирения у больных ГСПП является наличие в них повышенного аппетита, обусловленный инсулино- и лептинорезистентность как факторов регуляции аппетита и центров насыщения головного мозга. В педиатрической практике противопоказано применение препаратов, подавляющих аппетит, поскольку они могут вызвать нежелательные психотические эффекты.

При повышении аппетита на фоне инсулинорезистентности показано применение бигуанидов (метформин в начальной дозе 500-750), а при повышении показателей лептина и серотонина по активации САС - сибутрамин, который является селективным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина (по 10 мг (1 капсула) в сутки). Через 3-5 недель дозу увеличивают до 15 мг, но назначают курсами на 3-6 месяцев под контролем общего состояния, показателей гликемии и С-пептида и лептина. Курс можно повторить через 2-3 месяца.

Базовая медикаментозная терапия при всех вариантах ГСПП предусматривает проведение дегидрационные терапии с применением салуретиков (диакарб, фуросемид, торасемид (Трифас)), а также антагонистов альдостерона, калийсберегающих средств (триамтерена спиронолактона) и комбинированных препаратов (а во-триазиду) перорально, параллельно с приемом препаратов калия (3-4-дневными курсами в течение 3 недель 3-4 раза в год), а при повышенном АГ - 25% раствор сульфата магния по 5-10 мл внутримышечно 10 инъекций. В ребят с ускоренным половым развитием, когда выявляются повышение концентрации тестостерона и прогестерона в крови, назначают препараты спиронолактон курсами до 2-3 недель. Также базовая терапия должна включать назначение витаминов, антиоксидантов (особенно витаминов группы В и витамина Е) и препаратов клетчатки и кальция. Обязательно рекомендуется ограничить прием поваренной соли (менее 3 г в день) и воды (до 1,5 л в день).

При наличии цереброваскулярной патологии (ликворной-венозной дисциркуляции) назначают препараты, улучшающие церебральный кровоток (винпоцетин, цинаризин) и метаболические процессы в организме (оротат калия, рибоксин), и метаболические процессы в ЦНС - ноотропные препараты (ноотропил, пирацетам, энцефабол) в возрастных дозах в течение 1,5-2 месяцев.

При обнаружении дискинезии желчевыводящих путей и хронического гепатохолангиту, особенно при наличии пубертатной гинекомастии, назначаются гепатотропные и желчегонные препараты (Энерлив, аллохол и другие).

В условиях неблагоприятного прогрессирующего течения ГСПП и при тяжелой степени ожирения и выраженной инсулинорезистентности целесообразно назначение препаратов группы бигуанидов (метформин (метфогама)), которые разрешены к применению у детей и подростков, в начальной дозе 500-750 мг в сутки, в 2 приема с последующим повышением дозы (при необходимости до 1500 мг в сутки). Курс лечения составляет 3-6 месяцев под контролем клинико-лабораторного и гормонального обследования.

На фоне дислипопротеидемия, лептино- и инсулинорезистентности показано назначение препаратов α-липоевой кислоты (Диалипон, берлитион) в дозе 600 мг 1 раз в сутки в течение 2 месяцев. После окончания курса лечения - контроль липидограммы крови.

С целью нормализации секреции ЛГ, ФСГ и коррекции сезонных и возрастных нарушений синтеза мелатонина (при пониженной его секреции) показан прием фолиевой кислоты в максимальных возрастных дозах курсами по 2-3 недели и метионина в дозе 0,5 г 3 раза в сутки в течение 21 дня . Метионин способствует формированию ночного пика экскреции мелатонина и приводит к нормализации САС, гормональных и метаболических показателей.

При наличии диффузного нетоксичного зоба назначают препараты йодида калия в дозе 100 мкг / сут в течение 6 месяцев, а при отсутствии положительной динамики лечения или наличии СГ рекомендовано назначение препаратов левотироксина в возрастных дозах.

При АГ у больных ГСПП необходимо назначать седативные фитопрепараты течение длительного времени. Если на фоне проведения комплексного лечения, в течение 4-6 месяцев, невозможно достичь нормализации АД, рекомендуется назначение препаратов из группы селективных β-адреноблокаторов (небиволола), поскольку эти препараты не оказывают негативного влияния на липидный и углеводный обмены, и дают возможность применять их в подростков при наличии инсулинорезситентности. Лечение начинают с минимальных доз (1,25 мг / сут) и при необходимости постепенно повышают дозу до 5 мг в сутки до достижения устойчивой нормализации АД (не менее чем в течение 2 месяцев).

При гинекомастии применяют андрогенные препараты (тестостерон, тестэнат т.д.), пиридоксин 5% 2 мл через день. В случаях с чрезмерным развитием железистой ткани рекомендуется бромокриптин в дозе 2,5 мг 1-2 раза в сутки в течение 2-3 месяцев под контролем уровня пролактина и СТГ в крови.

Эффективная физиотерапия - электросон, эндоназальный электрофорез витамина В1 и лития, электрофорез ионов брома, магния, кальция на воротниковую зону, гальванический воротник по Щербаку. Рекомендуется бальнеотерапия - сероводородные, углекислые или радоновые ванны, циркулярный душ и душ Шарко, а также вибромассаж.

Принципы лечения ГСПП

  1. Нормализация режима дня и отдыха.
  2. Санация очагов хронической инфекции; лечение хронических аутоиммунных заболеваний неэндокринных генеза.
  3. Лечение избыточной массы тела: нормализация режима питания, гипокалорийная диета (коррекция содержания жиров), дозированные физические нагрузки. Рекомендуются этиопатогенетические препараты, снижающие аппетит: при инсулинорезистентности - бигуаниды (метформин, Диаформин) в течение 3-6 месяцев при лептинорезистентности - сибутрамин в течение 3-6 месяцев. Для снижения всасывания жиров в кишечнике для подростков старше 14 лет, возможно назначение орлистата в течение 2-3 месяцев.
  4. Базовая терапия: дегидратационная, витаминотерапия, антиоксиданты, цереброваскулярная, гепатотропными.
  5. Дополнительная терапия (симптоматическая):
    • при наличии гипертензии препараты седативного действия, селективные β-адреноблокаторы (2-3 месяца), блокаторы альдостероновая рецепторов (спиронолактон).

Нельзя применять: ингибиторы АПФ, антагонисты кальциевых каналов, препараты раувольфии.

На фоне проведения комплексной терапии ГСПП течение 6-12 месяцев клинико-гормональное состояние больных значительно улучшается и в дальнейшем проводится «поддерживающая» терапия. В случаях тяжелой формы ГСПП целесообразно повторять курсы комплексной терапии несколько раз в течение нескольких лет до нормализации состояния и достижения устойчивой ремиссии.

Критерии эффективности лечения

  • Нормализация показателей массы тела или значительное ее снижение. Отсутствие рецидива увеличения массы тела.
  • Отсутствие или значительное регрессия клинических проявлений болезни.
  • Положительная динамика или нормализация метаболических и гормональных показателей.

диспансерное наблюдение

При легкой форме ГСПП лечение можно проводить амбулаторно, при активизации процесса - в условиях стационара. При формах средней тяжести и тяжких курсы лечения необходимо повторять: на первый год - через каждые 3 месяца, на второй год - через 4-5 месяцев, на третьей - 1 раз в полгода, на четвертый год - 1 курс.

  • При прогрессирующем течении заболевания необходима консультация эндокринолога и биохимически-гормональное обследование, а также обследование у специалистов по показаниям (невролога, окулиста, кардиолога) с проведением дополнительного обследования 1 раз в 6 месяцев.
  • При стабильном течении ГСПП показана консультация эндокринолога и гормональное обследование и консультация невролога и окулиста 1 раз в год.

Таблица 3. Частота диспансерного наблюдения

Санаторное лечение рекомендовано на курортах лесостепной зоны, приморских, бальнеологических (сероводородные, углекислые, радоновые ванны, душ Шарко и т.д.).

профилактика

Предотвращение ГСПП предусматривает сбалансированный режим питания, а также дозированные физические нагрузки. Для поддержания стабильной ремиссии целесообразно проводить противорецидивное лечение 1 раз в год. При прогрессирующем течении заболевания противорецидивное лечение необходимо проводить 1 раз в 6 месяцев.

Юридические аспекты

Перед проведением конкретных диагностических и лечебных процедур нужно получить согласие родителей и пациента (после 14 лет).

Читайте также